J Korean Med Assoc 2021; 64(9): 624-630.
급성 중이염의 진단
-주관적 증상: 갑자기 발생한 급성 염증에 의하여 중이의 국소 증상 (이루, 이통) 또는 관련된 전신 증상 (울고 보채거나 수면장애, 정상생활 -운동성 저하, 식욕부진, 발열, 급성 중이염 증상과 관련된 호흡기 증상)
-객관적 징후: (1) 고막의 팽륜, 수포형성, 발적, 이루를 동반한 천공, 중이삼출액 등의 고막소견
(2) 고막운동성계측 검사상 B형 또는 C형이 관찰, 고실천자상 중이삼출액이 확인
-확진: 주관적 증상이 있고 객관적 징후가 하나 이상 있는 경우
-의증: 주관적 증상은 있으나 객관적 징후가 분명하지 않은 경우
-공기이경검사(pneumatic otoscopy)는 미국 진료지침에서 비용효과적으로 가장 권장하는 방법
-고막운동성계측은 급성 중이염의 중이삼출액 여부를 판단하는 데 있어 도움
검사상 B형, C형이 A형으로 정상화될 때까지는 긴 시간이 필요하므로 고막운동성계측 결과만으로 회복 여부를 판단하는 데는 주의가 필요하다. 초진 시 B형의 경우 정상 회복에 평균 7.5주가 걸렸고, C형의 경우 정상 회복에 걸린 시간은 평균 9주.
-순음청력검사와 세균배양검사 및 항생제감수성검사를 추가적으로 시행할 수 있고, 환아가 만 4세 이상인 경우 순음청력검사를 통해 전음성 난청과 감각신경성 난청을 감별하는 것이 바람직
-세균배양검사는 고막천자를 통해 시행하는 것이 가장 바람직하지만 경우에 따라서 비강을 경유하여 비인강의 균동정을 시행
급성 중이염의 치료
-환자의 나이, 질병의 중증도, 추적관찰 여부에 따라, 항생제 치료 없는 대증요법을 일부 경한 급성 중이염을 가진 경우 시행
-대증요법: 일부 중이염 환자에서 48-72시간 동안 항생제 치료를 미루고, 대증치료를 하면서 자연 호전되기를 기다리는 것. 아무 처치 없이 방치하는 것이 아니며, 이통과 발열에 대해서는 적절한 약물로 치료, 적어도 2-3일 후에는 반드시 추적관찰, 다음 단계의 치료방침을 결정해야.
*6개월에서 2세 사이 연령에서 중한 증상이 없는 한쪽의 중이염
*2세 이상에서 중한 증상이 없는 한쪽이나 양쪽 중이염
(중한 증상: 중등도 이상의 심한 이통, 48시간 이상 지속되는 이통, 39°C 이상의 고열이 있는 경우)
-2세 이하의 소아의 경우, 대증요법의 실패율이 높고, 6개월 이하인 경우는 심각한 감염에 대한 우려로 즉각적인 항생제 요법
*6개월 이하의 연령인 경우와 6개월 이상의 연령에서는 중한 증상이 있는 경우
*2세 이하의 연령에서는 증상의 정도와 관련 없이 양쪽 중이염인 경우에는 항생제를 처방
대증치료 후 임상증상이 호전되면 중이강 내 저류액이 남아있더라도 항생제 처방은 필요 없으며 일반적으로 2주 후에는 60-70%, 한 달 후에는 40%, 3개월 후에는 10-25%에서 중이삼출액이 남아있다고 보고되고 있으므로 이를 참조하여 경과관찰을 시행한다. 또한, 고막절개술은 협조가 가능한 경우 심한 이통의 경감을 위해 시행할 수 있으며, 이 경우 중이삼출액에 대한 세균배양 및 항생제감수성 검사를 시행하면 초기치료 실패 시 사용할 항생제 선택에 도움을 받을 수 있다.
1. 항생제 치료
-amoxicillin 고용량(80-90 mg/kg/day)
단, 연령이 24개월 이상이면서 최근에 항생제를 투여 받은 적이 없고 보육시설에 다니지 않는 경우에는 1차 약제로서 amoxicillin 표준용량(40-50 mg/kg/day)을 권고.
과거 30일 안에 amoxicillin 투여력이 있거나, 결막염이 있는 경우, 또는 중증의 급성 중이염에서는 β-lactamase를 생산하는 H. influenzae와 Moraxella catarrhalis가 원인일 가능성과 페니실린 고도 내성 폐렴구균이 원인일 가능성이 있는 경우, 2차 선택 항생제인 amoxicillin/clavulanate (14:1) 80-90 mg/6.4 mg/kg/day를 1차 약제로 사용할 것을 권고.
-페니실린 알레르기가 있는 경우는 경구로 사용할 수 있는 세팔로스포린(cephalosporin)을 1차 약제로 사용
cefdinir (14 mg/kg/day, 1-2회 분복)
cefuroxime (30 mg/kg/day, 2회 분복)
cefpodoxime (10 mg/kg/day, 2회 분복)
-2차 선택 항생제로서 amoxicillin/clavulanate (14:1 제제)
-3차 선택 항생제로서 ceftriaxone 50 mg/kg/day의 용량으로 3일간 주사요법
적절한 치료기간에 대한 논의는 여전히 진행 중이지만, 공통적으로 2세 미만의 소아 또는 중증 중이염이 있는 경우는 10일의 항생제 치료를 권유하고, 경증의 경우 지침에 따라 5-7일의 치료기간을 권고
항생제 치료의 실패는 항생제 투여 48-72시간 후에도 이통, 발열, 이루 등의 증상이 호전되지 않는 것을 의미
1차 항생제 사용 48-72시간 뒤 호전이 없으면 2차 항생제를 사용
2차 항생제로서 사용한 후에도 호전이 없으면 3차 항생제를 사용
ceftriaxone 1회 투여는 고용량 amoxicillin과 비슷한 효능을 보여 구강 항생제를 견딜 수 없는 아동에게 사용될 수 있다
페니실린 내성 폐렴구균에 의한 무반응성 급성 중이염 치료에서는 ceftriaxone 3일 과정이 1일 과정보다 우수하다.
치료에 실패한 경우 고막천자를 실시하여 세균배양검사와 항생제감수성검사를 시행
페니실린에 대해 두드러기나 급성중증과민증 보이는 경우에는 1차 약제로 마크롤라이드(macrolide)를, 2차 항생제로 클린다마이신(clindamycin) 또는 클린다마이신과 3세대 세팔로스포린 병합요법 또는 ceftriaxone사용 가능.
에리트로마이신(erythromycin), 아지트로마이신(azithromycin)과 같은 마크롤라이드는 H. influenzae와 S. pneumoniae 모두에 대해 제한적인 효능을 가지고 있다. 클린다마이신은 H. influenzae에 대한 효능이 떨어진다. 페니실린 내성 폐렴구균이 원인균으로 의심되는 경우 클린다마이신만(30–40 mg/kg, 하루 3회 분할 투여) 사용할 수 있지만, multidrug-resistant serotypes에는 효과가 없을 가능성이 높다.
삼출성 중이염은 급성 중이염의 합병증이 아니며 급성 중이염 2주 후 60-70%, 한 달 후에는 40%, 3개월 후에는 10-25%에서 중이염이 남아있다고 보고되고 있다. 그러나 중이삼출액이 지속되는 경우에 균주가 지속되고, 재발하는 원인이 될 수 있으므로 지속적인 경과관찰이 필요하다.
2. 진통제
경한 이통과 발열에 대해서는
acetaminophen (10-15 mg/kg/dose, 필요 시 4시간마다 투여가능, 일일 최대 5회, 75 mg/kg/day를 초과하지 않음)
ibuprofen (5-10 mg/kg/dose, 필요 시 6-8시간마다 투여가능, 최대 40 mg/kg/day를 초과하지 않음)
Ibuprofen이 작용시간이 더 길고, 과용량 시 적은 독성으로 더 선호
3. 항히스타민제, 비점막 수축제 및 스테로이드제
급성 중이염에서 항히스타민제 투여는 치료 효과에 있어서 차이가 없으며, 중이삼출액의 기간을 연장
비점막 수축제의 투여도 중이염 치료에 있어서 추천되지 않는다.
전신 코티코스테로이드(corticosteroid) 효과에 대한 근거는 제한적이고 질적으로 부족
4. 비강 세척 및 대체요법
비강 세척이 중이염 치료에 도움이 된다는 밀접한 증거는 아직 없다. 항생제를 사용하지 않고 코세척을 실시하며, 비분비물 검출균의 추이를 전향적으로 관찰한 결과 콧물의 양은 55%가, 후비루는 71%가 정상화되었고, 폐렴구균의 80%, H. influenzae의 60%에서 균량이 감소 또는 소실했다고 보고하고 있었다. 특히, 알레르기 비염, 부비동염 등의 비과적 질환을 합병하고 있는 경우 비강 세척을 통한 비삼출물의 제거가 유스타키오관 기능 향상에 도움을 주어 중이염 치료에 도움.
급성 중이염의 예방
1. 폐렴구균백신과 인플루엔자백신
2. 예방요법 및 보호자 교육
반복성 급성 중이염을 유발하는 고위험군: 집단 보육시설에 다니는 경우, 2세 미만인 경우, 모유 수유를 적게 한 경우, 누워서 우유병을 먹이거나 공갈젖꼭지를 사용하는 경우, 악안면기형이 있거나 간접흡연에 노출된 경우 등
결론
급성 중이염은 소아에서 발생하는 흔한 질환으로, 수년에 걸쳐 국내외에서 근거중심의 치료 가이드라인이 확립되었다. 급성 중이염 치료의 원칙은 환자의 나이, 증상의 중증도, 이루의 유무, 한쪽인지 양쪽인지에 따라 달라진다. 급성 중이염에 의한 통증의 조절과 같은 대증치료가 우선이 된다. 특히 6개월에서 2세 사이의 중한 증상이 없는 한쪽 중이염, 2세 이상에서 중한 증상이 없는 경우는 항생제 치료를 2-3일간 미루고 대증치료를 선택할 수 있고, 그 외의 경우는 항생제를 투여한다. 일차 항생제는 고용량의 amoxicillin이며, 2-3일간 항생제 치료에도 중상이 지속되면 amoxicillin/clavulanate를 2차 항생제로 써야 한다. 2차 항생제의 실패 시, 3차 선택 항생제로서 ceftriaxone을 사용할 수 있다. 항히스타민제, 비점막 수축제 및 스테로이드 등의 치료는 추천되지 않는다. 약물치료뿐만 아니라, 환자를 주의 깊게 경과관찰하여 급성 중이염으로 인한 합병증 발생을 예방해야 한다.
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다른 자료도 참고.
Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute otitis media in children—2018 update