소아청소년 비만이 급증하면서 이에 따른 이상지질혈증 유병율도 높아지고 있다. 소아청소년기에 시작된 이상지질혈증은 조기 죽상경화증과 조기 심혈관질환을 유발한다고 알려져 있으며, 심혈관질환의 발생의 다른 위험인자인 고혈압, 비만 등과 연관성이 있다.
일차성 고지질혈증의 가장 흔한 원인은 가족성 고콜레스테롤혈증 (familial hypercholesterolemia) 이며 LDL 수용체의 돌연변이에 기인한다. 이차성 이상지질혈증의 원인은 갑상샘저하증, 당뇨병, 신증후군, 음주, 흡연, 스트레스, 간염, 쿠싱증후군, 약물(steroid, esdtrogen, thiazide, β blocker 등) 등이 있으며 특히 비만에 의한 이상지질혈증이 흔하다.
소아청소년 시기에 선별검사를 하는 것은 이상지질혈증을 조기에 발견하여 관리를 함으로써 성인 시기의 심혈관질환을 감소시키기 위함이다. 선별검사로는 non-HDL 콜레스테롤을 추천한다. 이는 총 콜레스테롤에서 HDL 콜레스테롤을 뺀 값으로 LDL 콜레스테롤보다 공복 상태의 영향을 받지 않으며, 죽상경화증을 일으키는 지단백을 측정할 수 있는 유용한 방법이다.
선별검사는 9~11세, 17~21세에 non-HDL 콜레스테롤을 이용한 집단검진을 권고하고 있으며, 가족력이 있고 위험요인이 있으면 만 2세가 된 후에 공복 지질검사를 시행하도록 권고하고 있다.
이상지질혈증의 청소년기 진단기준은 현재까지 전 세계적으로 정립되지 않았다. 현재는 2011년 National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)에서 개정한 내용을 바탕으로 소아청소년에서 혈청 총 콜레스테롤 ≥ 200 mg/dl, LDL 콜레스테롤 ≥ 130 mg/dl, non-HDL 콜레스테롤 ≥ 145 mg/dl, 중성지방 ≥ 130 (10세 미만에서는 ≥ 100 mg/dl), HDL 콜레스테롤 < 40 mg/dl를 이상지질혈증으로 정의하고 있다.
이상지질혈증이 있는 소아에서 식이요법이 우선적으로 권고된다. Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet 1 (CHILD1) 식사요법을 3-6개월간 시행하고 목표에 도달하지 못하면 이상지질혈증의 원인에 따라 2단계 식사요법인 CHILD2-LDL 또는 CHILD2-TG를 시행한다.
* CHILD1: 지방 섭취는 총칼로리의 30%, 포화지방 섭취는 10% 미만, 하루 콜레스테롤 섭취는 300mg 미만.
3개월 후,
- LDL-C ≥ 130 mg/dl 이면 → CHILD2-LDL: 지방 섭취는 총칼로리의 30%, 포화지방 섭취는 7%미만, 하루 콜레스테롤 섭취는 200mg 미만.
- TG가 높으면 → CHILD2-TG: 단순탄수화물 섭취 줄이고 단순탄수화물은 복합탄수화물로 대체, 오메가-3 지방산 섭취 늘리기.
식이요법과 더불어 생활습관을 개선하는 것이 필요하다. TV 시청이나 인터넷 사용시간을 줄이고 하루에 60분 이상의 규칙적인 중등도 이상의 신체활동, 유산소 운동이 권장된다.
약물 치료의 필요성에 대한 결정은 최근 3개월 이내 적어도 2주 간격으로 2회 시행한 공복 혈중 지질 수치의 평균에 근거해야 한다. 10세 이전에는 일반적으로 스타틴 치료를 시작하지 않는다. 그러나 심한 고LDL콜레스테롤혈증을 보이는 경우나 위험인자에 따라 약물치료를 고려한다.
*약물치료 고려 대상
1) 10세 이상의 소아
: 생활습관 및 식이요법(CHILD1, CHILD2-LDL)에도 불구하고 LDL-C ≥ 190mg/dl
2) 8~9세의 소아
: 식이요법 후에도 LDL-C ≥190 mg/dl 이면서
- 조기 심혈관질환의 가족력 또는
- 높은 수준의 위험인자 1개 이상 또는
- 중등도 위험인자 2개 이상이 있는 경우.
최근 소아청소년에서 LDL 콜레스테롤을 낮추는 일차 선택제로서 HMG CoA reductase inhibitor (Statin, 스타틴)를 사용한다. 스타틴은 콜레스테롤 전구체인 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA)의 환원효소를 경쟁적으로 억제하여 간의 콜레스테롤 합성을 줄인다. HMG-CoA 환원효소를 억제하면 mevalonate 형성이 억제되는데, 이것은 스테롤 합성의 속도조절단계 (rate-limiting step)이고, 세포의 콜레스테롤 항상성이 유지되기 위해 LDL 수용체가 늘어나고 콜레스테롤 에스테르 형성은 감소한다. 그 결과 혈중 LDL 콜레스테롤이 더 제거되고 간에서 VLDL 생산이 줄며 이에 따라 LDL도 줄어든다.
스타틴은 보통 하루 10mg으로 시작해 6주 후 LDL < 160mg/dl 될 때까지 증량하고 LDL < 130mg/dl 가 되면 감량한다. 사춘기 전 최대량은 40mg, 사춘기 후 최대량은 80mg 이다.
부작용으로 위장관계 불편감(소화장애, 속쓰림, 복통)이 있고 드물게 근육 독성(근육통, 횡문근 융해증), 간독성 등이 있을 수 있다. 스타틴 치료 전 transferaminase 혈중 농도를 측정하고 ALT 농도가 정상 범위의 3배 이상이면 스타틴 치료를 시작하지 말고 간질환에 대한 평가와 치료를 먼저 시행하여 간기능이 호전된 후 스타틴 치료를 진행한다. 근육효소 (creatine kinase, CK)를 같이 측정하여 기저치가 정상 수준의 3배 이상일 경우 원인을 규명하고 스타틴 치료 여부를 결정한다.
약물치료 4-12주 후에 콜레스테롤, 중성지방, HDL 조절 효과를 평가한다. 2회 연속 측정한 LDL 콜레스테롤 수치가 40mg/dl 이하라면 스타틴 감량을 고려한다. 투약 후 4~12주에 간기능 검사를 시행하고 그 이후에는 3~12개월 간격으로 반복하여 지질검사 및 AST/ALT, 필요시 CK를 검사하여 스타틴 효과와 독성 여부를 확인한다. 간수치 3배 이상, CK 10배 이상 상승 시 약을 변경하며, 지질농도 목표 달성 후 첫 1년은 2~3개월 간격으로, 다음 해에는 4~6개월 간격으로 검사한다.
참고문헌: 이상지질혈증 치료지침 2018 외